斯柯达俱乐部
东昌思达会员中心 入会登记表
个人资料
姓     名

性     别

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出生年月

联系地址
邮     编

工作单位
职     业
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车辆资料
车 牌 号
车辆型号
车辆颜色
发动机号码
车 架 号
养路费缴纳地点
车辆所属保险公司
投保期限截至日期
保险种类:
车辆损失险 第三者责任险 不计免赔险 玻璃险盗抢险
他人恶意险 车上人员责任险 其他险
会员类型
新 会 员 续签会员
其     他
车辆购置公司
东     昌
其     他
《客户关爱手册》领取方式
购车赠送
续保赠送
自     费
其     他
入会日期:
截止日期:
填表人声明:
1.本人兹声明以上填写的内容全部为真实信息;
2.本人同意贵会员中心可向任何有关方面查询核实上述信息;
3.本人愿意遵守《客户关爱手册》内的会员章程;
4.本人以上信息发生变化时,将及时通知会员中心更新;
5.不论批准与否、此《会员信息登记表》及本人所提供的有关证明均可由贵会员中心保留;
   
 
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